正值全国第22个安全生产月“人人讲安全、个个会应急”主题活动全面开展之际，此案暴露的问题触目惊心——它发生在上月底，恰似为安全生产月提前拉响的刺耳警笛！
5月31日14时25分，某电厂发生一起恶性电气误操作事件。该厂#1至#5发电机组全停检修期间，运行人员在执行#2主变由66kV甲母线倒至乙母线的倒闸操作时，未按操作票指令顺序执行操作，擅自跳项操作，先拉开#2主变624甲刀闸，造成带负荷拉刀闸，引发66kV母差保护动作，导致66kV甲乙母线失电，厂用6kV及380V母线失电，12条直配负荷线路全部停电。经紧急处理，15时20分恢复系统供电。
经查，该事件直接原因为：监护人王X与操作人陈XX在模拟操作阶段，将“合上#2主变624乙刀闸”错误模拟为“合上#2主变624甲刀闸”，且未纠正模拟错误；实际操作中未执行“四对照”，在未合乙刀闸情况下直接拉开甲刀闸。间接原因涉及运行管理弱化、监督缺位、反措落实不力等问题。
事件暴露出五方面严重问题：
一、安全责任未落实，厂级和车间级管理人员安全履职不到位；
二、运行基础工作缺失，值班日志未记录事故关键信息；
三、“两票三制”专项治理浮于表面；
四、电气防误措施未有效贯彻；
五、春检工作未触及深层次管理漏洞。
依据《集团公司电力安全生产奖惩管理办法》及《公司电力安全生产奖惩管理规定》：针对#4机组非停事件，对企业处罚10万元；针对恶性电气误操作构成内部统计事故，对企业处罚20万元；要求企业从严追究相关责任人并报备处罚结果。
值此安全生产月，我们以“5·31”事件为戒，深化“两票三制”治理，零容忍严查违章，闭环整改隐患，重点剿灭电气误操作与输煤系统爆燃风险，全力筑牢“零非停”防线。一次省略“四对照”的5秒钟，换来了整个电网的55分钟黑暗！在安全生产月，让每把解锁钥匙转动前都回响着警钟——因为你的操作票背后，是千万家庭的灯火通明。
